MAROC ZAIN ACADEMY • DOSSIER CANDIDAT

DOSSIER MÉDICAL DU CANDIDAT

Fiche confidentielle de collecte des informations de santé nécessaires à l’accompagnement, à la sécurité et à l’aptitude éventuelle à certaines formations.

Réf. : MZA-MED-000001

1. Identification du candidat

Nom

Prénom

Date de naissance

CIN / Passeport

Téléphone

E-mail

Formation / Filière

Session

Personne à contacter en urgence

Téléphone urgence

2. Antécédents et état de santé déclaré

Antécédent cardiovasculaire Affection respiratoire Affection neurologique Diabète / trouble métabolique Allergies connues Intervention chirurgicale antérieure Traitement médicamenteux en cours Besoin d’aménagement / situation fonctionnelle à signaler

Précisions utiles

Éviter de collecter des informations médicales non nécessaires. Le candidat doit pouvoir signaler uniquement ce qui est pertinent pour sa sécurité, son accompagnement ou une éventuelle aptitude réglementaire.

3. Allergies, traitements et urgences

Allergies / intolérances

Traitements en cours

Conduite à tenir en cas d’urgence connue

Information utile au médecin / infirmier référent

4. Vaccinations / certificats / examens

Vaccinations requises vérifiées

Certificat médical fourni

Date du certificat

Examen spécifique requis

Type d’examen

Date prévue / réalisée

5. Avis médical / aptitude

Statut

Date de l’avis

Restrictions / aménagements / recommandations

Professionnel de santé

N° / qualité professionnelle

Important : une décision d’aptitude médicale doit être formulée uniquement par un professionnel de santé compétent et, lorsqu’un métier est réglementé, selon les normes réglementaires applicables. Ce formulaire ne remplace pas une visite médicale réglementaire.

6. Confidentialité et consentement

Le candidat confirme l’exactitude des informations déclarées. Le candidat reconnaît avoir été informé du caractère confidentiel et de la finalité de la collecte. Autorisation de transmettre uniquement les informations strictement nécessaires au professionnel de santé compétent. Autorisation d’utiliser les coordonnées d’urgence si nécessaire.

Signature du candidat

Signature du professionnel de santé

Visa administratif MZA

7. Pièces médicales du dossier

Certificat médical Compte rendu d’aptitude Copie vaccination si requise Résultat d’examen spécifique si requis Fiche d’urgence Document d’aménagement si applicable

Protection des données : ce dossier contient des données de santé sensibles. En production, évitez le stockage en clair dans le navigateur. Utilisez un accès restreint, chiffrement, journalisation et une politique de conservation adaptée.

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